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Strategie
NUTRIZIONALI

Nutrizione

Fornire un'alimentazione ottimale ai bambini con paralisi cerebrale aiuta a migliorare il loro stato nutrizionale e la loro salute generale.1

Molto spesso, i bambini con paralisi cerebrale richiedono interventi nutrizionali specifici. Gli indicatori che possono aiutare a stabilire se il bambino ha bisogno di un intervento nutrizionale sono:2

  • Mancato incremento ponderale o accrescimento staturale
  • Scostamento da un "modello di crescita" stabilito
  • Ridotte riserve di grasso corporeo e peso ridotto rispetto all’altezza
  • Alimentazione orale prolungata o stressante
  • Segni di aspirazione polmonare o disidratazione
  • Segni di carenze di micronutrienti

Una volta Identificata la problematica clinica, ricordate che i caregivers svolgono un ruolo fondamentale nel fornire la soluzione nutrizionale consigliata. Infatti, i bambini con paralisi cerebrale sono molto dipendenti dalla comprensione e dall'applicazione delle vostre raccomandazioni da parte del caregiver.1

Maggiore risulta la comunicazione con i caregiver, maggiori sono le probabilità di successo di un intervento nutrizionale.

Nella sezione seguente, forniremo informazioni utili relative alla valutazione nutrizionale e raccomandazioni nutrizionali per i bambini con paralisi cerebrale.

La scelta di una strategia nutrizionale, così come le modalità di somministrazione, dipendono da:2

  • Lo stato nutrizionale del bambino
  • Il fabbisogno nutrizionale del bambino
  • La capacità del bambino di consumare per via orale una quantità adeguata di alimenti e liquidi
  • Il rischio di aspirazione polmonare

Prima di raccomandare una strategia nutrizionale, il fabbisogno nutrizionale dovrebbe essere attentamente valutato. Diversi specialisti possono prendere parte a questa valutazione globale, per contribuire a determinare il migliore approccio. E' fondamentale includere dietisti e logopedisti nell'equipe, al fine di fornire una soluzione nutrizionale completa.

I requisiti nutrizionali variano a seconda delle disabilità fisiche, delle difficoltà alimentari, della composizione corporea e dei livelli di attività fisica.2

Al fine del calcolo del fabbisogno stimato di energia e nutrienti, si raccomanda di individuare il dispendio energetico in base al peso corporeo ideale per l'età cronologica (10°-25° percentile) nel bambino malnutrito e ai multipli (1,0-1,2) del tasso metabolico a riposo nei bambini obesi.

La valutazione antropometrica è il primo passo necessario per calcolare il fabbisogno energetico. Preferibilmente, la misurazione del peso dovrebbe essere ottenuta su una bilancia digitale; tuttavia, se il bambino non è in grado di reggersi in piedi, si raccomanda l'uso di una bilancia per sedie a rotelle.3

L'altezza dei bambini di età inferiore a 2 anni o incapaci di stare in piedi deve essere ottenuta mediante una sedia reclinabile o con misure segmentali.3

Per la composizione corporea, il modo migliore per stimarla è la DXA (assorbimetria bifotonica a raggi X). Nel caso in cui questo tipo di analisi sia troppo costoso o non disponibile, si suggerisce di utilizzare lo spessore della plica tricipitale e l'impedenziometria bioelettrica.3


→Date un'occhiata al nostro opuscolo tecnico che può aiutarvi nella valutazione antropometrica dei bambini con paralisi cerebrale.

È consigliabile misurare e monitorare regolarmente il peso, l'altezza e la composizione corporea dei bambini con paralisi cerebrale, al fine di adattare gli apporti ai fabbisogni nutrizionali.3

Dopo la valutazione clinica, le esigenze nutrizionali del bambino devono essere discusse con il caregiver.

 

I caregivers possono avere domande o dubbi relativamente alla nuova strategia nutrizionale, ed è importante che forniate spiegazioni dettagliate sui motivi per cui il bambino necessita di un supporto nutrizionale specifico, come gestire al meglio questo aspetto e chi può aiutarlo.

 

L'introduzione di addensanti o integratori alimentari orali (ONS) nella dieta, favorendo al contempo un'adeguata posizione e supporto fisico durante i pasti, risulta solitamente il primo approccio.2 La gastrostomia potrebbe rappresentare​ una soluzione più avanzata, qualora nel bambino non venga osservato un incremento ponderale.

Nelle seguenti sezioni tratteremo ogni strategia nutrizionale.



Riferimenti bibliografici:

  1. Verall TC et al. Children with Cerebral Palsy: Caregivers' Nutrition Knowledge, Attitudes and Beliefs. Can J Diet Pract Res. 2000;61(3):128-134.
  2. Bell KL and Samson-Fang L. Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr. 2013;67 Suppl 2:S13-6.
  3. Scarpato E et al. Nutritional assessment and intervention in children with cerebral palsy: a practical approach. Int J Food Sci Nutr. 2017;68(6):763-770.

Molti bambini con paralisi cerebrale soffrono di disfagia, e quindi non sono in grado di deglutire i liquidi. Gli addensanti possono risultare una soluzione per modificare la consistenza e per aiutarli ad assumere i liquidi necessari. Sono presidi economici e possono facilmente essere aggiunti ai fluidi. I succhi e/o le minestre sono esempi di liquidi che possono essere addensati. Spiegare la tecnica di misurazione e miscelazione ai caregivers è semplice e consente una buona risposta.


I liquidi possono essere addensati sulla base di consistenze diverse che possono essere descritte dai termini seguenti:1

"I liquidi con consistenza nettare" possono essere versati facilmente e hanno una consistenza simile a quella di uno sciroppo.

I "liquidi con consistenza miele" sono più densi e possono essere versati meno facilmente. Assomigliano ad un liquido simile alla crema pasticcera.

I "liquidi con consistenza budino" non possono essere versati.

Riferimenti bibliografici:

  1. NHS, Appropriate prescribing of thickeners for dysphagia in adults, PrescQIPP, Bulleting 100, 2015. Available at: https://www.prescqipp.info/thickeners-for-dysphagia/send/169-thickeners-for-dysphagia/1939-bulletin-100-thickeners-for-dysphagia
Nestlé Health Science

Quando un bambino sta perdendo peso, gli integratori nutrizionali orali possono essere necessari per integrare i pasti e garantire un'alimentazione adeguata. Sono ricchi di micro e macronutrienti, in modo da arricchire la dieta del bambino senza dover consumare grandi quantità di cibo.

Di solito, la prima raccomandazione è quella di prendere gli integratori orali in aggiunta al cibo regolare. Questi prodotti sono disponibili in diversi formati, come polveri, bevande a base di latte o con consistenze simili allo yogurt, e possono anche essere disponibili in vari gusti. Per migliorare la compliance, è possibile aggiungere questi integratori orali alle ricette a base di normali alimenti.

Un dietista può aiutare a identificare la quantità e il tipo di integratore orale che il bambino deve assumere per completare la dieta complessiva.

Dopo l'introduzione nella dieta di un integratore, è di solito consigliato un follow-up iniziale a distanza di 1 – 3 mesi, tranne che nei neonati e nei bambini con uno stato nutrizionale molto scadente, che hanno bisogno di un follow-up più regolare a breve termine.

Se l’incremento ponderale risulta ancora inadeguato, nonostante l'introduzione degli integratori, può essere necessario prendere in considerazione l'alimentazione per sonda .1

Per supportare i caregivers e garantire la compliance dei pazienti, è possibile suggerire ricette con un integratore come base, secondo le preferenze del paziente.

→Scarica qui l’opuscolo «RICETTE GUSTOSE CON RESOURCE JUNIOR FIBRE»

Riferimenti bibliografici:

  1. Bell KL and Samson-Fang L. Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr. 2013;67 Suppl 2:S13-6.
Nestlé Health Science

L'alimentazione per sonda è indicata nei bambini con paralisi cerebrale che hanno un tratto gastrointestinale funzionante, e deve essere considerata quando un bambino non è in grado di soddisfare più del 60-80% del suo fabbisogno nutrizionale individuale per più di 10 giorni consecutivi e quando sono necessarie più di 3 ore al giorno per mangiare. È consigliata anche nei bambini con gravi problemi di alimentazione e deglutizione.1

Le metodiche di somministrazione possono essere diverse: a gocciolamento continuo, a bolo intermittente o metodica combinata, in continuo durante la notte ed a bolo durante il giorno. Insieme ad altri professionisti, consiglierete il metodo più appropriato in base alle esigenze del bambino.

Anche se un bambino non assume alimenti per via orale, è importante assicurarsi che partecipi ai pasti con la famiglia.2

Un bambino dovrebbe anche avere l'opportunità di esercitare le proprie esperienze sensoriali orali.2

Lavorare in stretta collaborazione con i logopedisti può ridurre al minimo i rischi associati alla disfagia.

Indicazioni per il posizionamento di una sonda enterale
Parametri nutrizionali
La durata del pasto è molto lunga
Incapacità di soddisfare il fabbisogno di liquidi
Incapacità di soddisfare i fabbisogni nutrizionali per via orale
Peso mediamente/ gravemente insufficiente ( < 80% peso per altezza)
Accrescimento staturale mediamente/gravemente insufficiente (<90% altezza per età)
Parametri neurologici
Anomalie oro-facciali associate a difficoltà di deglutizione
Rischio di aspirazione identificato dalla valutazione logopedica
Ricorrenti complicanze associate a difficoltà di deglutizione (aspirazione, polmonite, esofagite)

 

Ekvall S, Ekvall V. Nutrition Support for Children with Developmental Disabilities. In: Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric Nutrition Support. Jones & Bartlett, 2007:363. Used with permission.

Vi invitiamo a comunicare con il caregiver del vostro paziente ed assisterlo, perché la decisione di iniziare l'alimentazione per sonda può essere molto difficile sia per il caregiver che per il paziente.

Il vostro aiuto e la vostra guida li aiuteranno a superare gli ostacoli. Ricordate che l’atto del mangiare e del bere ha​ un significato più profondo che va oltre la semplice fornitura di un nutrimento adeguato.1

L'alimentazione per sonda può essere una soluzione temporanea, fino a quando il bambino non migliora e aumenta di peso, oppure permanente.


    La scelta dell'accesso enterale dipende da 2 fattori:

  • La durata prevista dell'alimentazione
  • Lo stato clinico del bambino

Alimentazione per sonda gastrica NG e ND

Alimentazione per sonda nasogastrica (NG) e naso-digiunale (ND)

Queste metodiche di alimentazione sono preferite per l'uso a breve termine, a causa del fatto che le sonde nasogastriche possono essere facilmente dislocabili, ostruite, e che causano irritazioni nasofaringee.1

In alcuni casi, l'alimentazione con sonda NG può essere utilizzata prima del posizionamento di una gastrostomia per consentire sia la riabilitazione nutrizionale, sia la valutazione della tollerabilità.1

Dall'altra parte, l'alimentazione per sonda ND è indicata per i bambini con MRGE grave, vomito e un aumentato rischio di aspirazione.

Alimentazione per sonda PEG e PEJ

PEG: Gastrostomia Endoscopica Percutanea​.

Questo percorso di alimentazione è da preferire quando è necessaria l'alimentazione per sonda a lungo termine.

PEJ: Digiunostomia percutanea endoscopica.

Questo percorso di alimentazione è riservato a bambini con grave MRGE e vomito.

Esiste inoltre una vasta gamma di formulazioni per sonda tra cui scegliere.3

Ogni formula è adattata alle esigenze specifiche del bambino (ad esempio: contenuto calorico, contenuto di fibre, contenuto di proteine, ecc.), e alcune sono addirittura create a partire da «veri alimenti»!3

→Fare clic sulla sezione "Tipi di formule enterali" per comprendere meglio i diversi tipi di formule disponibili per l'alimentazione.

Riferimenti bibliografici:

  1. Bell KL and Samson-Fang L. Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr. 2013;67 Suppl 2:S13-6.
  2. Arvedson JC. Feeding children with cerebral palsy and swallowing difficulties. Eur J Clin Nutr. 2013;67 Suppl 2:S9-12.
  3. NHS, Managing Daily Life. Available at: https://www.nestlehealthscience.us/mytubefeedingkid/managing-daily-life
Nestlé Health Science

Esiste un’ampia disponibilità di formule enterali adatte per bambini con paralisi cerebrale. Tutti i tipi di formule promuovono una crescita ed uno sviluppo nella norma. La scelta della formula più adatta dovrà tener conto dello stato del tratto gastro-intestinale del bambino.

Le formule differiscono per il contenuto calorico, per la tipologia e la quota proteica e di fibre. Solitamente formule polimeriche sono utilizzate come prima scelta, perché forniscono una nutrizione che simula una dieta normale, mentre le formule a base di peptidi sono specifiche per i bambini che manifestano emesi (vomito) e possono aiutare nel ridurre gli episodi di diarrea in bambini con una compromissione del tratto gastro-intestinale.

Infatti le sieroproteine contenute in questo tipo di formule possono essere più facili da digerire, offrono una migliore tollerabilità e sono consigliate dalle linee guida ESPGHAN per bambini che soffrono di reflusso gastro-esofageo1

Di seguito due esempi di formule differenti:2

Formula standard:

Che cos’è ?

Una formula standard per la nutrizione enterale è una formula che è studiata per bambini che hanno una digestione e un tratto gastro intestinale nella norma.

Quali sono i vantaggi?

  • Contengono nutrienti intatti e simulano una dieta tipica.
  • Alcune formule standard possono essere utilizzate sia per la nutrizione enterale che per quella orale, e alcune contengono ingredienti a valore aggiunto, come le fibre, per promuovere la regolarità intestinale.

Formula con peptidi di sieroproteine di latte

Che cos’è?

Una formula a base di peptidi contiene proteine predigerite in peptidi al fine di facilitare l’assorbimento e la digestione nei bambini con funzionalità gastro-intestinale alterata (reflusso gastroesofageo, vomito, o ridotta tollerabilità).

Quali sono i vantaggi?

Le formule a base di sieroproteine di latte sono formulate specificatamente per quei pazienti che presentano un’alterata funzionalità del tratto gastro-intestinale. Questi tipi di formule facilitano lo svuotamento gastrico e l’assorbimento dei nutrienti, per un aumentato apporto energetico e proteico, per preservare la funzionalità gastro-intestinale, e garantire inoltre una buona tollerabilità. Potrebbero ridurre il numero degli eventi di vomito, rigurgito e gli episodi di diarrea, favorendo un’ottimale digestione ed assorbimento dei nutrienti.

Il siero è la parte acquosa del latte che viene separata dalla cagliata. Le proteine del latte sono costituite per il 20% da sieroproteine e per l’80% da caseina.

Formula con veri alimenti

Che cos’è?

Una formula con veri alimenti contiene ingredienti che sono facilmente riconoscibili e familiari, come carne, latte, verdure e frutta, insieme a vitamine, minerali e fibre. È specificatamente formulata per fornire tutti i nutrienti a supporto della crescita e dello sviluppo del bambino, in forma liquida e in una quantità adatta al bambino.

Quali sono i vantaggi?

Soddisfa tutti gli standard richiesti per la sicurezza e per la nutrizione, così come il desiderio dei genitori di fornire veri alimenti al loro bambino. Ha una corretta viscosità ed osmolarità per prevenire l’occlusione della sonda. Può essere usata come unica fonte di nutrizione. Può anche essere usata come base per un’alimentazione orale completa e bilanciata.

É possibile infatti aggiungere a questa base diversi ingredienti inclusi frutta, verdure, yogurt, opportunamente omogeneizzati. La “ricetta”- o i vari ingredienti utilizzati- devono essere approvati da una dietista per essere sicuri che vengano rispettati i fabbisogni nutrizionali del bambino.

Di seguito, alcune utili raccomandazioni da fornire ai genitori.

→Scarica qui l’opuscolo «RICETTE GUSTOSE CON ISOSOURCE JUNIOR MIX»

Crediamo anche che ascoltare le testimonianze di come le famiglie convivono con la paralisi cerebrale può aiutarti ad avere una maggiore consapevolezza di quello a cui vanno incontro.

→Clicca qui per guardare le testimonianze dei genitori di bambini con la paralisi cerebrale

 

References:

  1. Romano C et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65(2):242-264.
  2. NHS, Learning About Nutrition. Available at: https://www.nestlehealthscience.us/mytubefeedingkid/learning-about-nutrition
  3. Minor G et al. Formula Switch Leads to Enteral Feeding Tolerance Improvements in Children With Developmental Delays. Glob Pediatr Health. 2016;3:2333794X16681887.
  4. Savino P. Knowledge of constituent ingredients in enteral nutrition formulas can make a difference in patient response to enteral feeding. Nutr Clin Pract 2017:884533617724759
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